Pia Olsen og Pia Olsson er indlagt på den samme afdeling. Ved en fejl får Pia Olsson medicin, som skulle være givet til Pia Olsen. Der skete ikke skade på patienten. Hændelsen skete pga. en ikke tilstrækkelig identifikation af patienten inden medicingivning.

Som følge af hændelsen blev der arbejdet med proceduren for identifikation af patienten.

Gerda Hansen bor på plejehjem og er gangbesværet. En morgen, hvor hun vil stå ud af sin seng, står hendes gangstativ for enden af sengen. Hun falder i sit forsøg på at få fat i gangstativet. Gerda slår sig ikke, og kort tid efter faldet kommer personalet og hjælper hende.

Personalet sørger for at rapportere hændelsen som utilsigtet hændelse med ”ingen skade”. For at undgå lignende hændelser i fremtiden, indfører personalet på plejehjemmet, at det altid skal sikres, at beboerens gangstativ står tæt nok på beboeren, til at hun/han kan nå det.

En nyopereret patient, Hr. Olsen, står ud af sengen om natten for at gå på toilettet. Hr. Olsen er stadig døsig efter bedøvelsen, hvorfor han falder på toilettet og brækker hoften. Patienten må gennemgå endnu en operation med efterfølgende langvarig genoptræning.

Hændelsen rapporteres som utilsigtet hændelse, og for at forebygge at det sker igen, indfører afdelingen, at nyopererede patienter tilses hyppigere om natten. Patienterne informeres om, at de ikke selv må stå ud af sengen den første nat efter operationen. Herudover blev der etableret bedre natbelysning på sengestuerne.

Inge Nielsen skal have indsat en ny hofte på højre side. Kirurgen indsætter en protese, beregnet til venstre side i stedet for en højresidig protese. Konsekvensen for patienten er en mindre veltilpasset protese.

For at undgå lignende hændelser indfører firmaet, der fremstiller disse proteser en forskellig farvemærkning af alle proteser (røde højresidige og grønne venstresidige) og kun proteser til enten højre eller venstre side tages med på operationsstuen. Forud for operationen har patient og kirurg sammen bekræftet korrekt operationsside.

Anne Petersen bliver indlagt på hospitalet, afkræftet og med blødninger fra munden. Årsagen til patientens symptomer viser sig at være en forgiftning med methotrexat. Methotrexat er tabletter, der hjælper mod gigt og skal tages én gang om ugen. På grund af misforståelser i kommunikationen er der i patientens eget hjem lagt methotrexat-tabletter i patientens doseringsæsker, så hun har fået medicinen hver dag gennem nogen tid.

For at undgå en lignende hændelse sikrer hjemmeplejen, at der på medicinsedlen bliver skrevet med store bogstaver og rød skrift ‘Pas På! Methotrexat skal kun gives én gang om ugen’. Hjemmeplejen sørger for, at der i borgerens hjem bliver lagt en særlig doseringsæske, mærket med ‘Methotrexat’ og den ugedag, hvor medicinen skal gives.